为进一步减轻城乡居民高血压、糖尿病（以下简称“两病”）“两病”患者门诊用药费用负担，近日，市医保局、财政局、卫健委、市场监管局联合下发了《盐城市城乡居民高血压糖尿病门诊用药保障机制实施细则》（以下简称“《细则》”），于2020年1月1日起正式施行。下面围绕刚出台的《细则》，就相关热点问题作以下解读。

一、《细则》出台的背景是什么？

“两病”是最常见的慢性病，据测算，全国城乡居民医保参保人中约有3亿多“两病”患者。为进一步减轻城乡居民“两病”患者门诊用药负担，今年政府工作报告提出“将高血压、糖尿病的用药纳入医保报销”，第64次国务院常务会议专门研究部署完善城乡居民“两病”门诊用药保障机制，发挥多部门合力综合施策，结合部分“两病”患者对门诊用药的进一步保障需求，有针对性的增强保障能力，方便患者享受医保待遇，减轻门诊用药负担，既有利于强化预防、减少大病发病率，也有利于医保基金可持续。在群众减负得实惠的同时，实现成本总体可控、诊疗规范合理、基金安全可承受。国家医保局、省医保局相继出台“两病”门诊用药保障机制的指导意见、实施方案。

二、《细则》的保障对象是哪些？

将原来患有“两病”，但达不到门诊慢性病准入标准，只能享受门诊普通疾病待遇的城乡居民，纳入《细则》保障范围，具体保障对象是参加我市城乡居民基本医疗保险，并符合“两病”诊断标准且需采取药物治疗的“两病”患者。已纳入门诊慢性病种保障范围的城乡居民，继续执行现行门诊慢性病政策，不再纳入本细则保障范围。

三、“两病”患者用药管理有哪些？

“两病”患者门诊用药范围为最新版国家基本医疗保险药品目录中直接用于降血糖、降血压的治疗性门诊用药。优先选用目录甲类药品、国家基本药物、通过一致性评价的品种以及集中招标采购中选药品。为保障患者用药需求，符合条件的患者最长可放宽到2个月。

四、“两病”患者的保障待遇有哪些？

“两病”患者门诊费用分为治疗“两病”药品费用和其他门诊医疗费用。“两病”药品费用纳入《细则》保障范围，患有“两病”之一的，每次起付标准为40元，自然年度内纳入支付的药品费用限额为1600元；同时患有“两病”的，每次起付标准为40元，自然年度内纳入支付的药品费用限额为2000元，支付比例为一级或镇（街道）医疗机构60%，二级（参保地三级县级）医疗机构50%。降血压和降血糖以外的其他药品或检查、检验等门诊医疗费用不在《细则》支付范围，但可以按门诊普通疾病现行政策执行。

五、“两病”患者是如何定点就医的？

城乡居民“两病”实行定点就医，每年可在参保地选择一家二级（参保地三级县级）及以下定点医疗机构。城乡居民应向当地医保经办机构申请“两病”认定，认定后由医保经办机构纳入参保居民个人基础信息，并实施动态调整，随个人病情的改变进行动态确认、更新，符合门诊慢性病种保障范围的，按现行门诊慢性病政策执行。

六、“两病”患者保障是如何动态调整的？

《细则》保障的“两病”患者，如合并其他靶器官功能损害，达到城乡居民医保慢性病准入标准的，按照现行门诊慢性病政策予以保障，不再纳入《细则》保障范围。

七、“两病”门诊药品费用是如何结算的？

参保患者发生的“两病”门诊药品费用，与医疗机构实行实时结算，患者个人只需支付个人承担的药品费用。医疗机构垫付的“两病”门诊药品费用，由医保经办机构与医疗机构实行限额下按月据实结算。