2019年医疗保险政策_盐城市中医院

一、门诊
　　（一）城镇职工医保
　　1、普通疾病门诊医疗费用的补偿。年度内在医疗保险定点医疗机构发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目和服务设施范围的门诊医疗费用，参保职工当年个人医疗账户用完后，先自付500元（城镇低保、特困、重残人员为0元），在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为70%、60%、50%，年度内支付限额为1500元。
　　2、慢性病门诊医疗费用的补偿。慢性病种20种：高血压病（高危以上）、冠心病、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺气肿、慢性肺源性心脏病、慢性阻塞性肺病、特发性肺纤维化、溃疡性结肠炎、慢性肾小球肾炎、糖尿病、甲状腺功能亢进或减退症、银屑病、阿尔茨海默氏症、癫痫、视网膜变性、结核病、艾滋病、风湿性心脏病、先天性心脏病。当年个人帐户用完后，先自付300元，在一级及以下、二级、三级医疗机构就诊发生的门诊医疗费用，报销比例分别为90%、80%、75%，年度内支付限额为3000元，且起付线和门诊报销后政策范围内由个人自付的费用可用个人医疗账户内历年余额支付。
　　3、特殊疾病门诊医疗费用的补偿。大病病种23种（类）：恶性肿瘤；肾病综合症；慢性肾脏病（CKD3-5期）；再生障碍性贫血；免疫性血小板减少症；血友病；骨髓增生异常综合症；慢性乙型肝炎；自身免疫性肝病；肝硬化；克罗恩病；脑卒中恢复期（2年内）；帕金森病；重症肌无力；类风湿病；系统性红斑狼疮；强直性脊柱炎；干燥综合症；垂体瘤；运动神经元病；皮肌炎；多发性肌炎；精神病：精神分裂症、分裂型情感性障碍、持久的妄想性障碍（偏执性精神病）、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍、抑郁症（经过专科住院治疗），当年个人帐户用完后，所发生的费用按80%补偿，且起付线和门诊报销后政策范围内由个人自付的费用可用个人医疗账户内历年余额支付。患者可选择两家医疗机构就医，即时结算。参保职工确因病情需要到市外就医的，报销比例对应降低10个百分点。
　　4、患慢性肾功能衰竭的参保职工进行血液净化（含血液透析、腹膜透析、血液透析滤过、血液灌流）年度费用6万元以内按实报销，超过6万元的部分按90%报销（其中乙类诊疗项目血液透析滤过、血液灌流费用个人先自付10%，其余费用纳入血液净化费用计算；血液灌流的灌流器费用按特殊医用材料政策直接报销）。
　　（二）城乡居民医保
　　普通门诊：在乡镇补偿50%，转诊到上级医院补偿30%，年累计纳入补偿的医疗费用不超过1500元。
　　慢病门诊：病种：高血压（高危以上）、糖尿病Ⅱ型、溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾小球肾炎、甲状腺功能减退症、银屑病、冠心病、肺气肿、扩张型心肌病、支气管哮喘、肺心病、慢阻肺等疾病。补偿标准：一级医院补偿70%；二级医院补偿60%；三级医院补偿50%。年累计纳入补偿的医疗费用不超过3000元。
特殊病门诊：病种：恶性肿瘤、慢性肾脏病（CKD3-5期）、再障、精神病、脑卒中恢复期（2年内）、慢乙肝、重症肌无力、系统性红斑狼疮、皮肌炎、强直性脊柱炎、帕金森病、肾病综合症、肝硬化、类风湿病。补偿标准：一档缴费的补偿70%；二档缴费的补偿65%；市外就医的补偿比例下降 10%。
二、住院
　　打架斗殴、酗酒、吸毒、交通事故、自杀自残（精神病人除外）、医疗事故、工伤事故、生育类等不得以医保刷卡住院。
　　首次参加职工医疗保险以及中断缴费超过6个月的参保职工，自参保缴费或补缴中断期间费用的当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇。

　　１、职工医保

　　（1）起付线
　　在三级或二级综合医疗机构的为700元/次，在一级或其他二级医疗机构的为500元/次，在镇（街道）医疗机构的为200元/次。由基层向上级转诊的，仅需负担起付线的差额费用；由上级向基层转诊的，不再负担基层的起付线。
　　（2）报销比例
　　特殊材料年限额7万元，特殊材料已纳入结算程序，医院现场报销。

住院费用 (元) 补偿比例	起付线以上—10000	10000—50000	50000—70000	70000以上
在职人员	80%	85%	90%	90%
退休人员	90%	92.5%	95%	90%

　　2、城乡居民医保
　　城乡居民医保参保时间满3个月后，享受医疗保险报销待遇。
　　城乡居民（原新农合病人）根据缴费标准暂实行“一制两档”办法，缴费320元/年，享受一档，在我院按60%补偿；缴费260元/年，享受二档，在我院按55%补偿。起付线：一级医疗机构300元/次；二级医疗机构500元/次；三级医疗机构700元/次；具体补偿比例：按一档缴费的：一级医院补偿80%；二级医院补偿70%；三级医院补偿60%。二档缴费的对应降低5%。特殊材料费用补偿：直接纳入住院费用补偿！一档缴费的最高补偿5万元；二档缴费的最高补偿3万元。超出的部分全部自理！
　　3、离休干部。住院不设起付线；市直乙类药品凡自付比例在5%以上的全部是自理５%，盐都、亭湖离休干部无此规定。
　　4、异地医保。凭医生出具的《住院通知单》、身份证复印件、医保卡直接刷卡住院，现场结报。其发生的费用由市医保中心与各县、市医保中心结算，然后再结算给我院。药品目录及补偿标准按各县、市医保规定。
　　5、本地参保病人需转外地诊治的：职工医保办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗的，报销比例对应降低5个百分点；未办理转诊手续的，报销比例对应降低15个百分点；城乡居民医保办理转诊手续到市外定点医疗机构住院治疗的，按一档缴费的补偿55%，按二档缴费的补偿40%；未办理转诊手续的，按一档缴费的补偿40%，按二档缴费的补偿35%”。转市外的起付线为1000元/次。
　　6、参保职工无特殊情况必须持社会保障卡就诊和结算费用，其在医疗保险定点医疗机构就医，年度内发生符合基本医疗保险药品、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施“三个目录”的医疗费用，医疗保险按照规定予以报销。参保职工因非直接结算而由个人垫付的医疗费用，应在票据产生之日到次年3月底前申请报销。
　　7、在原参保地正常享受职工医疗保险待遇的就业人员转入盐城市职工医疗保险的，自医疗保险关系转出之日起3个月内办理转入并续保的，享受医疗保险报销待遇；转出、转入期间应缴未缴的医疗保险费应予补缴，期间发生的医疗费用，医疗保险予以报销。超过3个月办理转入并续保的，从续保当月起，3个月后享受医疗保险报销待遇。此前发生的医疗费用，医疗保险不予报销。
　　8、本市范围内正常享受城乡居民医疗保险待遇的人员转入职工医疗保险的，自转入起3个月内发生的医疗费用由转入地按城乡居民医疗保险规定予以报销，在职工医疗保险基金中列支。

(责任编辑：盐城市中医院)