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一、参加职工医疗保险的范围和对象？ 我市行政区域内的国家机关、事业单位、社会团体、城镇各类企业、民办非企业单位及其职工、个体工商户及其雇工、符合国家、省、市文件规定的退休人员应当依法参加统账结合的职工基本医疗保险。灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险。 二、单位如何办理职工医疗保险参保手续? 市直单位在市社会保险征缴服务大厅（迎宾北路79号，盐城市社会保险中心）办理。按要求填报《社会保险登记表》、《社会保险缴费人员增加名册》。各区单位分别在所属区医保经办机构办理。 三、个人如何办理职工医疗保险参保手续? 参保个人持《居民身份证》、《职工养老保险手册》等相关材料到参保地医保中心办理；市直参保个人也可在市社会保险中心一楼办理。 四、职工医疗保险缴费标准如何规定？ 在职职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同按月缴纳,即用人单位缴纳在职职工月缴费工资总额的8%，在职职工缴纳本人月缴费工资的2%；用人单位还需为在职职工每月缴纳6元大额补充医疗保险费，所缴纳的保险费由用人单位统一代扣代缴。大额补充医疗保险费缴费年限不足的，退休前一次性补足。 灵活就业人员参加职工基本医疗保险缴费全部由个人按规定缴费基数的10%缴纳，每年7月份凭身份证或社会保障卡在指定银行缴费。灵活就业人员享受退休医保待遇后，应由个人缴纳的每月6元大额补充保险费从个人医疗帐户扣除。 五、连续参保时间的长短与统筹支付待遇有什么关系？ 城镇职工住院医疗费用限额与连续参保缴费时间相挂钩：连续参保缴费不满6个月的，医疗保险基金不予补偿；满6个月不满1年的，医疗费用限额为3万元；满1年不满2年的，医疗费用限额为5万元；满2年以上的，享受正常的基本医疗保险和大额补充医疗保险待遇。用人单位和参保人员中断或未足额缴费超过6个月以上的，在按规定补缴后，视同首次参保，执行统筹待遇挂钩政策。 六、职工基本医疗保险个人帐户是如何划分的？ 个人医疗帐户有什么作用？ 职工个人医疗帐户按月划入，划入比例根据参保人员年龄确定。具体标准是：35周岁及以下者，按本人缴费工资4%划入; 36周岁至45周岁者，按本人缴费工资5%划入；46周岁及以上者，按本人缴费工资的6％划入；退休人员按本人上年度退休金的7%划入。按比例划入之后，还将从个人医疗帐户中提取本人缴费工资1%用于设立职工门诊统筹基金，提取7元用于缴纳大额补充医疗保险和大病保险。 个人医疗帐户主要用于支付门诊医疗费用。在满足相关条件的情况下，可用于支付住院个人负担费用，可用于为直系亲属缴纳城镇居民基本医疗保险费或为本人缴纳职工医疗保险费，可以结转下年使用和依法继承，可自愿购买商业住院医疗补充保险等。 七、享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备哪些条件？ 享受退休人员基本医疗保险待遇必须同时具备以下条件:（1）达到法定退休年龄并办理退休手续；（2）退休前处于连续参保状态且退休时最低缴费年限男满25年、女满20年（包括1996年12月31日之前按国家规定计算的连续工龄和1997年1月1日后的实际缴费年限）；（3）1997年1月1日之后实际缴费年限不少于10年。上述缴费年限不足的，可按上年度在岗人员平均工资和规定缴费比例一次性补足，或者继续缴费至国家规定年限。 八、如何办理转外就诊手续？个人负担有何规定? 可转诊医疗机构有哪些？ 疑难病例因定点医疗机构条件限制需要转外地诊治的，按照逐级转诊的原则，应由二级以上（含二级）的专科医院或当地最高级别综合医院出具转诊手续，并经医疗保险经办机构批准。 转外地住院治疗个人负担及相关规定: (1)经批准转盐城市外的，个人先自付费用的5%；(2)未经批准转盐城市外规定可转诊医疗机构的，个人先自付费用的15%；;(3)未经批准转盐城市外非规定可转诊定点医疗机构的，个人先自付费用的25%；(4)异地安置人员在参保地或安置地住院治疗的，视同本地医疗，在第三地住院治疗的，视同转外地医疗；(5)转盐城市外非当地定点医疗机构和出国、出境期间发生的医疗费用，医疗保险基金不予补偿。 可转诊医疗机构：1．江苏省人民医院；2．江苏省中医院；3．南京鼓楼医院；4．南京军区总医院；5．江苏省肿瘤医院；6．南京市第一医院；7．东南大学附属中大医院；8．南京医科大学第二附属医院；9．南京脑科医院；10．南京八一医院；11．苏州大学附属第一医院；12．苏州大学附属第二医院；13．南通大学附属医院；14．江苏大学附属医院（镇江市江滨医院）；15．徐州医学院附属医院（徐州市第二人民医院）；16．扬州大学医学院附属医院（江苏省苏北人民医院）；17.上海市所属的医疗保险定点三级医院。 九、普通门诊疾病医疗费用如何补偿和结算？ 普通疾病门诊医疗费用主要使用个人医疗帐户，当年个人医疗账户用完后，在定点医疗机构发生的符合医保范围内的门诊费用可以实时刷卡享受门诊统筹补偿。定点医疗机构门诊统筹补偿：先自付500元起付线（城镇低保、特困、重残人员0起付线），起付线以上至2500元的部分，发生在零差率销售基本药物的基层医疗机构的费用补偿70%，其他医疗机构的费用补偿50%。 十、参保人员门诊慢性病医疗费用如何补偿和结算？ 1、慢性病病种范围及门诊费用补偿标准。患高血压（II、III）期、糖尿病、慢性溃疡性结肠炎、结核病、慢性肾脏疾病、甲状腺功能亢进或减退、银屑病、类风湿病、冠心病、肺心病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，先负担300元，再进入大额补充医疗保险限额报销。在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。在签订《社区慢性病医疗服务协议》医疗机构刷卡就诊的，个人医疗帐户用完后，不负担起付线，在职人员报销90%，退休人员报销95%。在职人员全年不超过1200元，退休人员全年不超过1500元。 2、慢性病门诊就诊结算及结报办法。⑴慢性病人员在其所定点的社区卫生服务机构就诊实时划卡结算，即时结报。因治疗需要，经定点社区卫生服务机构转诊（或急诊）到其他医疗机构就诊的现金费用，每年的12月份回定点社区卫生服务机构按政策规定结报。⑵异地安置的慢性病人员凭门诊病历、医生诊断书、有效发票等相关凭证，于每年12月份到医保中心医疗管理窗口按政策结报。 十一、参保人员门诊大病医疗费用如何补偿和结算？ 1、大病病种范围及门诊费用补偿标准。患恶性肿瘤、慢性肾功能不全、再生障碍性贫血、精神病、脑血管意外（出血）恢复期、血友病、慢性活动性肝炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮、强直性脊柱炎、帕金森疾病的参保人员的门诊医疗费用，个人医疗账户用完后，直接进入大额补充医疗保险报销。在二级以上医院就诊的，报销80%，个人负担20%；在一级医院或社区卫生服务站、企事业单位卫生所（室）就诊的，报销90%，个人负担10%。 2、大病门诊就诊结算及结报办法。新增人员每年12月份申报，申报需携医保证、卡、二级及二级以上医疗机构疾病诊断书等相关资料，到医保中心大厅填写大病即时即报申请表，按照就近原则自愿选择一家等级医院和一家街道社区卫生服务中心作为当年门诊大病定点医疗机构。发生在所选定点医疗机构的大病门诊医疗费用直接刷卡就医即时结算。因治疗需要，经定点社区卫生服务机构同意（或急诊）到其他医疗机构就诊的费用，每年的12月份回定点的街道社区卫生服务中心按政策规定结报。 十二、参保人员住院医疗享受哪些医疗保险待遇? 医疗保险范围内的住院医疗费用实行年度累计分段报销办法。具体见下表： 职工医疗保险住院医疗费用报销比例： 盐城市职工医疗保险住院医疗费用报销比例
参保人员在三级医疗机构和二级综合医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为800元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于500元；在一级、其他二级医疗机构住院治疗的，年度内首次起付标准为600元，再次或多次的，依次递减100元，最低不低于400元；在全部配备、使用基本药物的基层医疗机构住院治疗的，每次起付标准为300元；转市外住院治疗的，每次起付线为1000元。参保人员年度内在市内不同等级医疗机构住院的，其住院次数可合并计算。 十四、职工医疗保险特殊医用材料如何支付？ 特殊医用材料费用合并纳入住院医疗费用分段报销范围。发生诊疗服务项目为甲、乙类的，所使用的特殊医用材料费用年度限额为7万元；为丙类的，所使用的特殊医用材料费用全部由个人负担。 十五、大病保险享受的补偿待遇？ 大病保险主要保障参保人员经医疗保险报销后，个人负担超过一定水平的住院和门诊特殊病种的合规医疗费用,按规定标准进行实时补偿。 十六、各医保管理中心咨询服务热线：
(责任编辑：盐城市中医院) |
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